De nombreuses chirurgies orthopédiques ne fonctionnent pas mieux que le placebo
Les recherches sur la chirurgie "fictive" montrent que les effets peuvent être plus psychologiques que physiques.
Contrairement aux médicaments, les chirurgies orthopédiques peuvent être vendues au public avant d'avoir été soumises à des tests rigoureux visant à garantir leur sécurité et leur efficacité. Ainsi, des millions d'interventions chirurgicales pour des douleurs au genou, à l'épaule et au dos ont été pratiquées sans que des études confirment leur efficacité réelle. Récemment, des recherches ont montré que de nombreuses interventions chirurgicales populaires (mais pas toutes) ne fonctionnent pas mieux qu'un placebo. Et pourtant, ces opérations sont encore pratiquées à raison de centaines de milliers par an. C'est un fait que vous devez connaître si vous envisagez une intervention chirurgicale ou si vous traitez des douleurs chroniques.
Chirurgie du genou
L'arthrose du genou est fréquente mais n'entraîne pas nécessairement des douleurs - de nombreuses personnes souffrent d'arthrite et n'ont aucune douleur. Cependant, les interventions chirurgicales visant à corriger l'arthrite sont populaires, puisqu'on en compte jusqu'à un demi-million par an rien qu'aux États-Unis. (1)
Il y a une quinzaine d'années, deux des interventions les plus courantes étaient le débridement (retrait du cartilage ou de l'os endommagé) ou le lavage (irrigation avec une solution saline). L'objectif de l'une ou l'autre de ces interventions était de retirer les fragments de cartilage rugueux qui pouvaient irriter l'articulation. Les bénéfices de la chirurgie étant connus pour ne pas être si impressionnants, on a commencé à se demander s'ils n'étaient pas dus à un placebo, ou s'ils pouvaient être obtenus par un traitement moins invasif.
Pour répondre à ces questions, une étude a été réalisée à l'aide d'une chirurgie "fictive" : un groupe de patients a bénéficié d'une véritable opération du genou, et l'autre d'une fausse, qui impliquait simplement une incision sur la peau. À plusieurs reprises sur une période de deux ans, les deux groupes ont fait état de leurs niveaux de douleur et de fonctionnement du genou. Le résultat ? Le groupe fictif s'en est sorti aussi bien que le groupe chirurgical à tous les moments. (2) Cela suggère fortement que la chirurgie a fonctionné en changeant la psychologie, et non la structure.
Cette étude a mis du temps à avoir un effet sur le comportement des chirurgiens. Des années plus tard, des centaines de milliers de ces interventions chirurgicales étaient encore pratiquées, au coût de 3 milliards de dollars par an. (3) Des recherches ultérieures ont confirmé qu'elles n'apportaient pas plus de bénéfices que des interventions de bon sens comme l'exercice, la perte de poids et l'utilisation occasionnelle d'analgésiques en vente libre. (4) Le débridement et le lavage sont finalement devenus moins courants, mais ont été rapidement remplacés par la méniscectomie partielle arthroscopique. Mais la nouvelle chirurgie s'est avérée tout aussi faible. Comme ses prédécesseurs, elle ne fonctionnait pas mieux qu'un simulacre.
En 2015, des chercheurs ont résumé les résultats de neuf études sur les procédures arthroscopiques du genou et ont conclu qu'elles ne présentaient que peu ou pas d'avantages et qu'elles pouvaient être gravement préjudiciables. (5) D'autres études menées en 2017 ont abouti à des conclusions similaires. (5a)
Un éditorial récent du British Journal of Medicine a émis l'opinion cinglante que la chirurgie arthroscopique pour les douleurs du genou est :
"une pratique très discutable sans preuve à l'appui, même de qualité modérée." (6)
Une directive clinique publiée en 2017 a formulé une "forte recommandation contre l'utilisation de l'arthroscopie chez presque tous les patients atteints de maladie dégénérative du genou" et a noté que "des recherches supplémentaires sont peu susceptibles de modifier cette recommandation." (7) Malgré cet avis, la chirurgie arthroscopique du genou continue d'être la procédure orthopédique la plus courante (aux États-Unis), avec près de 700 000 interventions réalisées chaque année. (6)
Pourquoi ce décalage entre la recherche et la pratique ? La réponse est simple : de nombreux médecins font confiance à leur expérience personnelle plutôt qu'à des recherches contrôlées. Ils diront qu'ils ont vu la chirurgie apporter des bénéfices après l'échec des thérapies conservatrices. Il est certain que cela se produit parfois, mais nous devons être sceptiques quant à l'hypothèse selon laquelle la cause serait un changement structurel du genou. Au contraire, le succès du traitement des douleurs chroniques du genou, par la chirurgie ou autrement, peut être dû à des changements complexes dans les processus psychologiques ou neurologiques.
Chirurgie du dos
Comme pour les genoux, il existe de nombreuses preuves que le dos peut présenter des dommages structurels importants sans pour autant être douloureux. En outre, le dos peut être très douloureux même s'il ne présente aucun dommage apparent. En fait, cette situation est assez courante - la plupart des lombalgies chroniques sont classées comme "non spécifiques", ce qui signifie qu'elles ne peuvent être expliquées par une cause mécanique ou structurelle. Bien qu'il n'y ait qu'une faible corrélation entre les douleurs dorsales et les dommages structurels du dos, il existe de nombreuses interventions chirurgicales pour corriger tout dommage apparaissant sur une IRM. Plusieurs d'entre elles ne donnent pas de meilleurs résultats que les soins conservateurs.
Par exemple, la vertébroplastie tente de traiter le mal de dos en injectant du ciment osseux dans les vertèbres fracturées. Une étude publiée en 2003 a montré que ce traitement était aussi efficace que l'absence totale de traitement après six semaines(8). En 2009, deux études ont montré qu'elle n'était pas plus efficace qu'une procédure fictive pour les fractures liées à l'ostéoporose. (9)
La fusion lombaire est une procédure courante, et vise à améliorer la stabilité du bas du dos. En 2013, le Spine Journal a publié une étude comparant la fusion vertébrale à des traitements non opératoires comme la thérapie cognitivo-comportementale et l'exercice. Elle n'a trouvé aucune différence dans les résultats à long terme et a conclu que "l'utilisation de la fusion lombaire chez les patients souffrant de lombalgie chronique ne devrait pas être favorisée" par rapport aux soins conservateurs et à l'exercice. (10)
En 2014, une analyse de multiples études a conclu que :
Il existe des preuves solides que la fusion lombaire n'est pas plus efficace que le traitement conservateur pour réduire l'incapacité perçue en raison de la lombalgie chronique chez les patients atteints de maladies dégénératives de la colonne vertébrale. Il est peu probable que d'autres recherches sur le sujet modifient considérablement cette conclusion. (11)
Comme pour la chirurgie du genou, les recherches montrant l'inefficacité relative de la chirurgie ont été lentes à affecter la pratique. Nikolai Bogduk, anatomiste de renommée internationale et expert du mal de dos, explique que :
Les chirurgiens et d'autres personnes croient que la chirurgie est efficace pour les maux de dos. Ils fondent cette conviction soit sur leur propre expérience, soit sur des études d'observation. Cette conviction n'est, en général, pas confirmée par les résultats d'essais cliniques bien documentés. Ces essais indiquent que seule une petite proportion de patients tire profit de la chirurgie. (12)
Chirurgie de l'épaule
Les recherches sur la chirurgie de l'épaule sont moins claires, mais des études récentes révèlent un schéma similaire. Les IRM montrent systématiquement qu'un grand nombre de personnes non douloureuses ont une déchirure de la coiffe des rotateurs. Malgré cela, le diagnostic le plus courant pour expliquer les douleurs de l'épaule est le "conflit" entre la coiffe des rotateurs et l'acromion.
Les interventions chirurgicales visant à corriger ces conditions comprennent la réparation de la coiffe des rotateurs ou l'acromioplastie, qui consiste à retirer une partie de l'acromion. Aux États-Unis, près d'un demi-million de ces opérations sont réalisées chaque année, la plupart d'entre elles sur des épaules où les dommages sont dégénératifs et non traumatiques. (13) Ces interventions chirurgicales sont-elles plus efficaces que l'exercice ou le repos ? Les preuves sont moins claires que pour les dos et les genoux, mais elles soulèvent des questions quant à savoir si les bons résultats sont dus à un changement mécanique dans l'épaule.
Bien que nous ne puissions pas exclure la possibilité que la chirurgie soit nettement plus efficace que l'exercice pour certains patients (14), plusieurs études ont montré que les chirurgies populaires de l'épaule, comme l'acromioplastie, ne sont pas meilleures que l'exercice (15). (15) De plus, il a été démontré que les chirurgies de réparation labrale et de ténodèse du biceps ne sont pas meilleures que la chirurgie fictive. (16)
Il existe également des preuves suggérant que lorsque la chirurgie est efficace pour soulager la douleur, ce n'est pas en raison de la réparation structurelle. (17) Les IRM des coiffes des rotateurs réparées, réalisées dans l'année qui suit l'opération, montrent souvent que la coiffe s'est à nouveau désagrégée, même si le patient a récupéré. Selon le Dr Lawrence Gullotta,
"Lorsque votre coiffe des rotateurs est déchirée, vous attribuez toute votre douleur et votre dysfonctionnement à votre coiffe des rotateurs déchirée, puis vous la faites réparer et vous vous sentez mieux, mais parfois, lorsque vous faites une échographie ou une IRM, la coiffe des rotateurs ressemble exactement à ce qu'elle était avant l'opération." (18)
Une étude de 2017 a comparé deux types de chirurgie arthroscopique de l'épaule (avec et sans décompression), et a constaté qu'aucun des deux n'apportait un bénéfice cliniquement significatif par rapport à l'absence totale de traitement. (19) Selon un éditorial, ces résultats "envoient un message fort : la charge de la preuve incombe désormais à ceux qui souhaitent défendre le point de vue selon lequel l'arthroscopie de l'épaule est plus efficace que les interventions non chirurgicales." (20)
Un billet de blog du British Journal of Sports Medicine résume la situation comme suit :
"à la lumière des preuves actuelles, les avantages de l'intervention chirurgicale pour le traitement de [la douleur à l'épaule] semblent glorifiés et surestimés." (21)
Conclusion
Que les choses soient claires : rien de ce qui précède ne signifie que nous ne devrions pas faire confiance aux chirurgiens orthopédistes, ou que la chirurgie ne devrait jamais être utilisée pour traiter la douleur chronique. De nombreuses interventions chirurgicales ont prouvé leur efficacité et sont définitivement une bonne idée dans certaines circonstances. Je connais personnellement de nombreuses personnes qui ont reçu d'excellents conseils éthiques de la part de leur chirurgien et qui ont tiré des bénéfices spectaculaires de la chirurgie.
Je connais également des personnes qui ont subi une intervention chirurgicale dont l'inefficacité avait été prouvée, qui n'ont jamais été informées des recherches pertinentes et qui n'ont finalement pas obtenu de bons résultats.
Je pense que la leçon à tirer est que le corps médical a des préjugés dans sa façon de traiter la douleur chronique. Il favorise les traitements fondés sur des explications structurelles simples de la douleur et a tendance à ignorer les processus neurophysiologiques complexes qui peuvent être plus importants. Nous devons être conscients de ces préjugés et en apprendre le plus possible sur la complexité de la douleur afin d'améliorer le traitement. Et les patients souffrant de douleurs chroniques doivent poser de bonnes questions à leur chirurgien avant de se faire opérer.
References
1. Heidari, Behzad. 2011. “Knee Osteoarthritis Prevalence, Risk Factors, Pathogenesis and Features: Part I.” Caspian Journal of Internal Medicine 2 (2): 205–12.
2. Lubowitz, James H. 2002. “A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee.” Arthroscopy 18 (8): 950–51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12368798.
3. Why ‘Useless’ Surgery Is Still Popular. http://www.nytimes.com/2016/08/04/upshot/the-right-to-know-that-an-operation-is-next-to-useless.html?_r=2
4. Kirkely, Birmingham, et al. 2008. “A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee.” New England Journal. Vol. 359, 1097.
5. Thorlund, J. B., C. B. Juhl, E. M. Roos, and L. S. Lohmander. 2015. “Arthroscopic Surgery for Degenerative Knee: Systematic Review and Meta-Analysis of Benefits and Harms.” Bmj 350 (jun16 3): h2747–h2747. doi:10.1136/bmj.h2747.
5a. “Brignardello-Petersen et al. (2017). Knee Arthroscopy Versus Conservative Management in Patients with Degenerative Knee Disease: A Systematic Review. BMJ Open 7(5), e016114; Sihvonen et al. (2017). Arthroscopic Partial Meniscectomy Versus Placebo Surgery for a Degenerative Meniscus Tear: A 2-Year Follow-Up of the Randomised Controlled Trial. Annals of the Rheumatic Diseases. 77(2), 188–195.”
6. Järvinen, Teppo L N, and Gordon H Guyatt. 2016. “Arthroscopic Surgery for Knee Pain.” BMJ (Clinical Research Ed.) 354 (July). British Medical Journal Publishing Group: i3934. doi:10.1136/BMJ.I3934.
7. Siemieniuk, Reed A C, Ian A Harris, Thomas Agoritsas, Rudolf W Poolman, Romina Brignardello-Petersen, Stijn Van de Velde, Rachelle Buchbinder, et al. 2017. “Arthroscopic Surgery for Degenerative Knee Arthritis and Meniscal Tears: A Clinical Practice Guideline.” Bmj, j1982. doi:10.1136/bmj.j1982.
8. Diamond, Terrence H, Bernard Champion, and William A Clark. 2003. “Management of Acute Osteoporotic Vertebral Fractures: A Nonrandomized Trial Comparing Percutaneous Vertebroplasty with Conservative Therapy.” The American Journal of Medicine 114 (4): 257–65. doi:10.1016/S0002–9343(02)01524–3.